COMMENTAIRES
PAR SANTÉ POUR TOUS
L'avant projet de loi « Hôpital, patients, santé, territoires » actuellement en discussion en Conseil des ministres et en Commissions parlementaires représente une réforme inégalée, en particulier pour les hôpitaux publics.
Les questions de santé y sont prises en main comme jamais les politiques ne l'avaient fait depuis 1945. . Il s'agit d'un travail cohérent et assez structuré dans son ensemble, créant un outil pyramidal et centralisé malgré les apparences et qui se veut performant, n'hésitant pas à s'attaquer à des sujets sensibles, sans tabous.
UNE IDÉOLOGIE QUI NE DIT PAS SON NOM
Car ce travail est sans tabous mais non sans idéologie, bien qu'avec astuce celle-ci ne soit jamais clairement affichée.
Une lecture même rapide ne peut manquer d'être alertée par certains mots, pour le moins nouveaux dans ce domaine et par la disparition des dénominations traditionnelles.
Ainsi sont introduits : Directoires, Conseils de surveillance, filiales, patron, management, rationaliser, objectifs de résultats, qui font partie du langage d'entreprise. Le Directeur Général n'a pas le titre de P.D.G. d'une régie d'Etat mais il en a les prérogatives...
Les mots « hôpital » et « clinique » disparaissent au bénéfice des mots Établissement Public de Soins et Établissement de Soins, dénominations qui déjà les rapprochent sensiblement ; plus grave peut-être « services de soins » cède la place à « offre de soins ». Quant aux anciens Services hospitaliers ils deviennent des « structures de soins ».
UNE ORGANISATION CENTRALISÉE ET AUTORITAIRE
UNE STRUCTURE RÉGIONALE, CERTES ...mais les Conseils Régionaux sont mis hors jeu et les élus locaux en général n'ont guère voix au chapitre ; Il y a bien un Projet Régional de Santé mais c'est le Directeur Général de l'Agence Régionale de Santé (A.R.S.) , nommé par les Ministres qui l'arrête et le met en œuvre. La Conférence Régionale de Santé reste accessoire, sans aucun pouvoir effectif.
On observe une accumulation de compétences et de pouvoirs de décision et de sanction au profit d'un seul fonctionnaire : le Directeur Général de l'A.R.S. Sa compétence s'étend à tous les domaines de la santé et il n'a de comptes à rendre qu'aux Ministres qui l'ont nommé. Il peut mettre un Établissement Public de Soins à l'amende. C'est lui qui décide pratiquement du budget des Établissements Publics de Soins (E.P.S.) : que se passera-t-il en fin d'année quand le budget alloué se trouverait être bientôt épuisé ? les soins seront-ils remis à plus tard ou payés par l'intéressé ?
Les Directeurs d'hôpitaux ( il faut dire désormais « Directeurs d'E.P.S.), nommés sur sa proposition, sont mis sous sa dépendance : c'est lui qui décidera d'une partie de leur rémunération, c'est lui qui peut les révoquer. Seuls les Directeurs des Centres Hospitaliers Universitaires échappent à cette soumission.
AU NIVEAU HOSPITALIER,on voit un renforcement considérable des pouvoirs du directeur qui ,-c'est écrit dans le texte- ,devient un vrai patron,même si on se garde d'ajouter "d' entreprise."
Le Directoire, entièrement nommé par lui,ne saurait s'opposer à sa volonté.
La Commission Médicale d'Etablissement (C.M.E.) se voit privée de la plupart de ses anciennes prérogatives, elle devient de fait une chambre d'enregistrement des décisions directoriales.
Il n'existe pas de contrôle démocratique, les usagers et les élus, quand ils sont représentés, font de la figuration, en émettant des avis.
Le Conseil d'Administration est remplacé par un Conseil de Surveillance restreint à 12 membres, 4 d'entre eux sont nommés directement par le Directeur de l'A.R.S. Ces membres sont tenus au secret sur toute question que le Directeur de l'EPS décrétera sensible. Le Conseil est centré sur la « définition d'orientations stratégiques ». Le Directeur de l'A.R.S. peut y siéger ou s'y faire représenter, il peut mettre une question à l'ordre du jour.
Les agents de santé sont de simples exécutants éventuellement déplaçables « de plein droit » mais il n'est pas dit « de plein gré » ! Dans ce cas aussi le mot n'est pas lâché, mais la mobilité sera de mise.
Pas un mot pour conforter l'indépendance de l'exercice médical, mais insistance sur la « rationalisation » et sur la « diminution du coût des soins », dans un contexte de précarisation, puisqu'un médecin hospitalier devient limogeable sur décision du Directeur. C'est le Directeur qui décide de l'organisation du travail et des temps de repos. Les Chefs de Pôles, nommés par lui pour trois ans, n'ont autorité sur leurs subalternes que pour leur faire respecter les objectifs du « contrat de Pôle » signé avec le Directeur.
Le budget alloué à chaque Pôle restera basé sur l'activité, jugée en actes répertoriés et enregistrés ; en ce domaine l'avant-projet n'innove pas, il se contente d'entériner le système de Tarification liée A l'Activité (souvent dénommée T2a) déjà en place mais il y est noté d'en renforcer le contrôle. Or ce système laisse de côté tout ce que la relation du patient avec le personnel comporte d'imprévisible et de non-mesurable, comme si on pouvait soigner une personne comme on répare une automobile en panne.
L'intéressement du personnel aux « résultats du pôle » est une innovation démoralisante, ces « résultats » étant en réalité calculés sur ce que l'activité du pôle aura rapporté en termes financiers ...et non sur la réelle qualité des soins.
Le nouveau statut contractuel, présenté comme une réponse aux difficultés de recrutement rencontrées dans certaines spécialités médicales, pourra en fait être largement étendu : rien ne s'oppose dans ce texte à une telle extension.
Certes l'hôpital public, héritier d'une longue évolution, avait besoin d'une modernisation de ses structures, mais le présent projet de loi, survenant après des années d'étranglement financier, ne pourrait que le dégrader davantage.
UN ALIGNEMENT DU PUBLIC SUR LE PRIVE
L'intrication est déjà manifeste, comme à Abbeville avec la création d'un « hôpital public-privé » ou, ailleurs dans les expériences de PPP (Partenariat Public Privé)
Or, les cliniques et les hôpitaux privés, souvent, au départ, créés par un chirurgien, parfois par un philanthrope ou un Ordre religieux, sont en train de perdre leur indépendance: ces établissements sont progressivement racheté par de grandes Sociétés Anonymes soucieuses de satisfaire leurs actionnaires, qui sont souvent des entreprises financières dont la rentabilité est la raison d'être (déjà 420 millions d'euros de dividendes versés aux actionnaires en 2006).
Sélection des patients présentant les affections susceptibles de légitimer beaucoup d'examens et d'interventions coûteuses, raccourcissement à l'extrême des séjours, renvoi rapide des convalescents, des malades à problèmes et des agonisants, pression sur le personnel limité au plus restreint, suppression des services non réglementairement obligatoires, externalisation de services ainsi mis à la charge du patient, toutes ces recettes de « bonne gestion », déjà en route, s'amplifieront et se généraliseront.
La possibilité de donner le statut d'Etablissement de Santé(privé) à des Groupements de
Coopération Sanitaire (G.C.S.), réunissant hôpitaux publics et cliniques privées, ouvre la voie
à une privatisation rampante, à laquelle les établissements publics ne pourront s'opposer puisqu'il est donné aux Agences Régionales de Santé le pouvoir de les y obliger.
Rappelons qu'actuellement seuls les hôpitaux publics ont l'obligation d'accueillir tous les malades, qu'ils offrent la quasi-totalité des Services d'Urgences et assurent les services qui coûtent le moins à la Sécurité Sociale, que 95% des praticiens du public appliquent les tarifs de la Sécurité Sociale tandis que la plupart des praticiens du secteur privé lucratif demandent des dépassements d'honoraires .
L'ETAT AURA LES MOYENS D'ORIENTER A SA GUISE L'ENSEIGNEMENT MEDICAL, la « voie réglementaire » ne nécessitant qu'une décision ministérielle...
TANDIS QU'IL SE DÉSENGAGE DE LA RECHERCHE, en ouvrant encore davantage l'hôpital public aux producteurs d'instruments médicaux et de médicaments.
LA REPRÉSENTATION DES PROFESSIONS LIBÉRALES dépendra beaucoup des
décrets ultérieurs mais, dés à présent, celle des syndicats médicaux est strictement contrôlée : l'assentiment d'un seul syndicat à une proposition de l'Agence Régionale de Santé suffira, du moment que ce syndicat ait recueilli plus de 30% de voix au niveau national.
AU TOTAL CET AVANT PROJET TRADUIT :
- UN AUTORITARISME CLAIREMENT ORGANISE, AVEC UN RENFORCEMENT DU POUVOIR DES MANAGERS, DIRECTEURS DES AGENCES REGIONALES ET DIRECTEURS DES ETABLISSEMENTS, DONT LA SEULE COMPETENCE REQUISE EST DE SAVOIR « BIEN GERER »
- CET AUTORITARISME VA DE PAIR AVEC L'ABSENCE DE DEMOCRATIE : PAS DE CONTRÔLE PAR LES ELUS, A FORTIORI PAR LES INTERESSES, PERSONNEL SOIGNANT ET USAGERS.
-ET, SURTOUT, QUOIQUE PUDIQUEMENT NON DITE, LA VOLONTE D'ALIGNER LA GESTION DES ETABLISSMENTS PUBLICS SUR CELLE DES GRANDES ENTREPRISES PRIVEES, TOUT EN METTANT ENCORE DAVANTAGE LA PRESSION SUR UN PERSONNEL REDUIT ;
-RECHERCHER PAR CES MOYENS UNE BAISSE DU COÛT DES SOINS NE PEUT, DANS UN CONTEXTE D'ELEVATION DU PRIX DES TECHNIQUES, QU'ABOUTIR A UNE AUGMENTATION DES DEPENSES SUPPORTEES PAR LE PATIENT ET A UNE REDUCTION GENERALE DE LA QUALITE DES SOINS, AVEC UNE ACCENTUATION DE CETTE REDUCTION POUR CEUX QUI NE POURRONT PRENDRE UNE ASSURANCE COMPLEMENTAIRE DE PREMIER ORDRE.
FIN
