Santé pour Tous Automne 2020
RANDOMISER OU MOURIR ?
UNE MÉTHODE STATISTIQUE
L’épidémiologie se base sur la randomisation(1), devenue incontournable dans la recherche médicale académique. La randomisation consiste en l’étude simultanée et prolongée de deux groupes de sujets : un groupe témoin et un groupe testé, c’est-à-dire soumis à l’élément à étudier. La différence est dite « significative » quand le statisticien peut déclarer qu’elle n’est pas due au hasard avec 95% de probabilité, et « très significative » quand le degré de probabilité s’élève à 99%. Pouvoir conclure nécessite parfois de suivre des milliers de sujets pendant de longues années.
Les groupes doivent être « appariés », composés de telle façon qu’en dehors du facteur testé, les facteurs connus comme étant susceptibles d’interférer soient éliminés ou représentés dans les mêmes proportions dans les deux groupes. Cet appariement est aisé tant qu’il s’agit de neutraliser les effets de l’âge, du sexe, du tabagisme ; concernant ceux de l’emploi, de la consommation d’alcool, de l’exercice physique, cela s’avère déjà plus difficile ; quant à l’alimentation, il devient encore plus aléatoire d’en juger car on doit s’appuyer sur les déclarations des sujets étudiés. Or, si un seul facteur important n’est pas correctement pris en compte, l’étude est biaisée. C’est pourquoi souvent la conclusion d’une étude se termine par la mise en garde suivante : « ces résultats doivent être confirmés par des études complémentaires.»
La détection des biais n’est pas toujours aisée, elle nécessite de disposer de la totalité des données, ce qui est, dans la plupart des cas, rendu impossible quand l’étude a été financée par une entreprise privée qui a aussi le privilège de ne pas publier les résultats quand ils ne lui plaisent pas..
Mais certains biais sont faciles à détecter : ainsi la plupart des études concernant les maladies cardiovasculaires ou les cancers ne tiennent compte des facteurs psychologiques, ni des facteurs sociaux, ni des facteurs environnementaux, jamais pris en compte dans leur totalité, car cela rendrait le coût de l’étude prohibitif. Ces biais majeurs ôtent toute valeur scientifique à bien des études épidémiologiques.
Il est déjà difficile d’avoir des certitudes en biologie humaine : les fourchettes de « valeurs normales », souvent fort étendues, attribuées aux résultats des examens biologiques, en témoignent.
Quiconque prend soin de son prochain, qu’il soit médecin, infirmier(ère), aide-soignant(e) ou secouriste doit s’inspirer des règles techniques qu’on lui a appris mais il doit, quand les circonstances le nécessitent, savoir aussi innover. N’est-ce pas, d’ailleurs, cette capacité à l’innovation qui fait les bons techniciens, quelle que soit la technique en question. Mais, dans le domaine de la santé, cela est encore davantage nécessaire car ici la technique s’adresse, non à une chose, mais à un être humain toujours unique en son genre et l’efficacité du soin dépend étroitement de la qualité de la relation qui s’instaure entre le soignant et le soigné. L’importance de cette relation explique l’existence des effets placebo et nocebo, ainsi que par les observations de guérisons « inexplicables dans l’état actuel des connaissances ».
En médecine, les règles générales doivent être appliquées avec discernement en tenant compte de la personne et de son environnement. C’est pourquoi la médecine est davantage un art qu’une science.
Peut-on avancer dans la connaissance sans randomiser? Évidement oui. L’histoire des médecines, y compris celle de la médecine occidentale, montre que quantités de connaissances ont été accumulées, au cours des millénaires, sans avoir eu recours à des méthodes statistiques qui n’existaient pas. Les chercheurs du temps passé recouraient à l’observation de cas, adjointe à ce qu’ils pouvaient connaître de la constitution et du fonctionnement de l’être humain.
C’est encore cet accord entre l’observation et la biologie humaine qui a permis, dans les derniers siècles, les découvertes de chercheurs comme Hanneman, Semmelweis, Koch, Coley, Claude Bernard, Louis Pasteur, Fleming, Solomidés, Kousmine, Gernez, Laborit, Beljanski, Benveniste, Montagnier, Seignalet et j’en passe. Dans cette liste beaucoup de rejetés mais aussi des gens reconnus et honorés par « Les Autorités Médicales et Scientifiques»…
A côté de toutes ces avancées, la géniale étude du docteur James Lind effectuée en 1747 et concernant l’efficacité du citron dans la prévention du scorbut est resté longtemps l’unique étude à être randomisée. C’est seulement vers 1950 que la randomisation s’impose comme méthode privilégiée de l’épidémiologie : mettre des mathématiques dans un nouveau domaine, la biologie, et en chasser toute philosophie avait de quoi enthousiasmer les chercheurs aussi bien qu’une industrie du médicament de plus en plus puissante capable de financer des études de plus en plus coûteuses.
En 1955, les premières études concernant la responsabilité du tabagisme dans le cancer du poumon ont certes aidé considérablement les pneumologues à promouvoir la lutte antitabac, la « preuve » mathématiquement étayée fit vite oublier qu’il y avait longtemps que les médecins de terrain avaient classé les cancers des bronches parmi les « cancers des fumeurs » !
Depuis, la randomisation a certes permis la mise sur le marché des nouveaux médicaments mis au point par les grands labos pharmaceutiques ; il suffisait de produire les résultats de quelques études financées par le producteur. Ce fut l’âge d’or de cette industrie, aujourd’hui sur la défensive, surtout depuis quelques scandales bien connus.
Dans le domaine de la prévention, dès 1950, a été généralisée la notion que les maladies cardiovasculaires étaient dues aux graisses, conviction basée sur deux études randomisées détournées sous la pression du lobby sucrier. Cette erreur totale a été reconnue depuis 2015 mais peine à pénétrer la pratique médicale toujours influencée par une publicité prolongée.
Il est curieux de constater que les mêmes brandissent la randomisation pour massacrer l’homéopathie et la phytothérapie (médecine par les plantes) alors qu’ils omettent d’en tenir compte quand des études randomisées mettent en valeur autre chose que des médicaments(2) ou quand elles mettent en cause l’utilité du vaccin contre la grippe ou des médicaments « anticholestérol ».
Au total, la randomisation reste une méthode de recherche intéressante, mais de valeur limitée, ni généralisable ni absolue.
---------------------------
1/ du mot random qui, en anglais, signifie « au hasard »
2/ comme, par exemple, l’intérêt de l’ail contre l’hypertension, ou l’influence de facteurs psychologiques dans la genèse des cancers.
