mercredi 26 juin 2019

l'architecture de l'os...


L’ostéoporose, un heureux complément... 
 L'os est creux : ce col du fémur montre  la trame osseuse en ogives dont la direction dépend des pressions et tractions qui agissent sur l'os . Ces "travées" sont très visibles sur une bonne radio.



Il y a plusieurs décennies, un de mes « maitres », radiologue très compétent, m’avait appris à  comprendre l’architecture  de l’os.
 Il lisait la trame osseuse sur le col du fémur et  détectait ainsi les risques de fractures...Indépendamment  de la densité de l’os  liée  à la présence de calcium...
Mais  les ostéodensitométres sont apparus … et l’étude de l’architecture osseuse  est devenue obsolète au profit de cette « nouveauté » qui indiquait  la teneur en calcium de l’os.
Récemment une étude faite par la revue « the Lancet » a remis en honneur l’étude de l’architecture osseuse  et son importance dans la prédiction des risques de fracture ; *
Dans cette étude menée sur  des hommes et des femmes de plusieurs pays, on a constaté que des personnes dont l’ostéodensitométrie était dans les normes   avaient eu des fractures et l’étude de leur trame osseuse montrait une mauvaise architecture de l’os.


* « Cortical and trabecular bone microarchtecture as an independant predictor of incident fracture risk »
The Lancet Diabete & Endocrinology, 01/19.


jeudi 28 février 2019

Hôpital Public ou Clinique privée ?




Hôpital Public ou Clinique privée ?


L’intérêt de la clinique privée est sans conteste d’avoir toujours affaire au même médecin et, souvent, de jouir d’un meilleur confort. Les premières cliniques avaient été le plus souvent créées et dirigées  par un chirurgien ou un médecin, et souvent aussi dans l’optique d’un meilleur service. Mais ce schéma est en voie de disparition, la plupart des cliniques ont été rachetées par des consortiums à but lucratif.   

L’avantage d’un meilleur confort s'atténue  car les hôpitaux, surtout les Centres Hospitaliers Universitaires, se sont modernisés. Mais l’autonomie donnée aux Directeurs d’hôpitaux a eu pour contre partie la nécessité de s’endetter puisqu’elle entraîne le retrait des subventions publiques. Ainsi les gestions respectives tendent à se rapprocher, le Directeur d’une clinique doit assurer un taux de rendement satisfaisant aux investisseurs, mais le Directeur d’un Hôpital doit tirer une plus value de sa gestion pour payer les intérêts de dettes croissantes.

Mais d’autres différences persistent et il faut avouer qu’elles imposent des charges supplémentaires au secteur public.

L’hôpital public assure trois fonctions supplémentaires : les urgences, l’enseignement et la recherche. Seuls quelques rares hôpitaux ou cliniques privées assurent l’une ou l’autre de ces fonctions.

Les urgences sont assurées 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. Dans tous les services, y compris les laboratoires et la radiologie, un service de garde est organisé, ce qui participe à une fuite des personnels vers le privé qui assure des conditions de travail préférables , pour des rémunérations au moins équivalentes.

La fonction d’enseignement entraine la présence de nombreux intervenants médicaux ou para médicaux, dont un bon nombre en cours de formation, ce qui manifestement peut alléger les frais de personnel. Mais, pour le patient  il n’est pas évident de s’y retrouver, parmi les médecins, entre chef de service, praticiens hospitaliers, assistants chefs de clinique, internes en cours de spécialisation et simples étudiants en médecine.
 Parmi les non-médecins, pas évident non plus de distinguer entre infirmières, élèves-infirmières, aides soignantes et élèves aides soignantes. Certes, tout ce monde porte un badge, mais pour lire ces badges encore faut-il avoir la vue perçante et l’œil vif !  Quand vous passez un électrocardiogramme, ce praticien est-il une infirmière spécialisée ou un futur cardiologue ? Quand on vous fait une radio, est-ce un manipulateur chevronné, un aide manipulateur en formation ou un interne ?  Et on pourrait poser la même question pour bien d’autres fonctions…
La fonction d’enseignement implique aussi parfois d’effectuer ou de dupliquer un examen sans que cela soit vraiment nécessaire pour le diagnostic et les soins ; elle amène aussi parfois à présenter « le cas » qui est le vôtre à un aréopage d’étudiants, en vous en demandant ou non l’autorisation, cela dépend du « patron » et est, aujourd’hui, certainement moins fréquent que ce ne fut il y a quelques décennies !     
    
La fonction de recherche fait que vous avez aussi, en tant que patient, l’occasion – est-ce un risque ou une chance ? - de participer à un protocole de recherche sur une nouvelle technique ou l’usage d’un nouveau médicament. Parfois le patient est informé de cette participation et, s’il l’accepte,
c’est parfait car le (petit ?) risque pris est alors en lui-même valorisant cependant c'est  loin d'être toujours le cas. Informer nécessiterait, en contre partie, de savoir accepter un éventuel refus. Mais est-il raisonnable de vouloir éviter le risque d’un refus en cachant tout?                                                               
Ces deux fonctions procurent à l’hôpital public (et aux quelques hôpitaux privés, peu nombreux, qui ont accepté de les assurer aussi), un avantage certain en terme de qualité technique.
 Il est regrettable que l’opacité sur la fonction du soignant et sur le contenu des soins reçus jette le trouble si souvent dans l’esprit du patient. Ces problèmes bien qu’anciens seront aisément réglés quand les patients auront leur mot à dire dans le fonctionnement de l’hôpital et dans la formation des soignants et des médecins en premier lieu. 

Il n’en est pas de même en ce qui concerne l’évolution récente de la gestion des établissements, qu’ils soient publics ou privés car la dégradation des conditions de travail du personnel perdure et s’aggrave partout. Sans un changement radical de cette gestion cette dégradation entrainera, quelque soit la structure,  une régression de la qualité des soins. L’évolution récente, depuis les dernières « réformes » de l’hôpital public et l’irruption des sociétés anonymes dans les cliniques privées force les administrations à intensifier la charge de travail en économisant sur les frais de personnel, à raccourcir les durées d’hospitalisation, à privilégier les secteurs à haute technicité et à rentabiliser les plateaux techniques en multipliant les actes couteux pour la Sécurité Sociale. A ce jeu, c’est cette dernière qui, une fois encore, est perdante mais cette perdition n’est pas pour déplaire aux forces sociales qui n’ont jamais digéré sa création et s’emploient, depuis les ordonnances de 1967, à la détricoter maille après maille.

La solution des problèmes hospitaliers actuels passe obligatoirement  par une réflexion globale sur la santé et sur l’économie : vers quel type de société voulons-nous aller ?  Quelle place donner aux plus défavorisés, aux malades, aux handicapés, aux personnes âgées ? Quels objectifs proposer aux plus jeunes, la Rollers et les Ray-Bans, l’hélicoptère et le yacht, ou une vraie vie dans une société de plus en plus paisible et équitable* ?       
 
·         Voir à ce sujet le livre de Richard Wilkinson : « L’égalité c’est la santé » (éditions Demopolis) et « Pourquoi l’égalité est meilleure pour tous », avec Kate Pickett (éditions Les petits matins)

dimanche 16 décembre 2018

Avant le diabète...édité en avril 2009

QUAND LE DIABÈTE S’ANNONCE…


Votre taux de sucre (glucose) dans le sang (la glycémie) s’élève- on parle alors d’hyperglycémie-
S’il n’y a pas de sucre dans les urines, ce n’est pas un diabète, mais cela pourrait le devenir.
C’est un état pré diabétique.
La première chose à faire est de contrôler ce résultat par une nouvelle analyse, voire deux au moindre doute.

Si l’anomalie se confirme, il n’est pas conseillé de se précipiter sur des médicaments stimulant le pancréas, leur innocuité est aujourd’hui mise en question et la plupart d’entre eux sont, à long terme, inefficaces.
C’est le moment de prendre quelques mesures afin d’enrayer cette évolution

Quand la glycémie s’élève, c’est que le pancréas est fatigué, par suite de l’apparition d’une « insulinorésistance » : les tissus utilisateurs devenant de moins en moins réceptifs à l’insuline sécrétée par le pancréas.
Pour le reposer, plusieurs pistes :

 on n’insistera jamais assez sur l’EXERCICE PHYSIQUE, raisonnable, mais régulier et quotidien. La marche et la natation sont excellentes. S’Y REMETTRE PEUT PARFOIS SUFFIRE POUR TOUT REGULARISER.
A mesure que l’on étudie l’effet de l’exercice sur la santé, on s’aperçoit qu’il est un facteur protecteur contre les maladies. Chacun a donc à gagner à en pratiquer régulièrement

 la piste alimentaire est étendue, son étude a amené des nutritionnistes à établir une échelle traduisant la façon dont un élément nutritif fait monter la glycémie, c’est « l’index glycémique ». Dans la pratique il est plus courant d’absorber plusieurs éléments nutritifs associés. C’est pourquoi l’index glycémique est un indicateur utile mais à utiliser avec discernement.
Il s’agit d’adopter progressivement une alimentation bonne pour le corps, sans brimer le psychisme qui souffrirait d’un changement trop rapide et trop intransigeant.
D’abord ne pas se suralimenter.
Diminuer, LE PLUS POSSIBLE, les apports en sucre blanc, saccharose pur, vite décomposé en glucose dans l’organisme. Attention aux confitures habituelles qui contiennent entre 40 et 6O % de sucre, aux sodas et boissons « à base de fruits », en fait largement sucrées, aux pâtisseries et desserts artisanaux ou industriels, en général très sucrés. Attention aux sorbets ; le sucre des glaces fait moins monter la glycémie parce qu’il est lié à des matières grasses qui en retardent la digestion mais ce n’est pas une raison pour en abuser ! L’alcool, dans l’organisme, après une série de transformations finit en glucose : il vaut mieux éviter habituellement les alcools et les liqueurs, ainsi que la bière qui contient à peu prés autant de sucres que d’alcool et limiter la consommation de vin aux quantités ordinairement admises. « Le plus possible », qu’est-à-dire ? sinon qu’il ne s’agira pas de se stresser par des restrictions pénibles et qu’il faudra savoir faire la fête quand c’est le moment, tout en cheminant progressivement vers le mieux, en prenant son temps. Ainsi est-il possible de retrouver le goût des compotes sans sucre, en commençant par des confitures moins sucrées, puis par des compotes sucrées à 30 puis 20 %, puis 10%.
Ne pas exagérer sur le chocolat, préférer les chocolats noirs, moins riches en sucre. Le miel, le sucre intégral qui sont préférables au sucre blanc ne diminuent pas suffisamment l’apport en glucose pour représenter une solution absolue. Les édulcorants ? Le moins possible car aucun n’est sans reproches, tous entretiennent le goût pour le sucré, mais ils peuvent être au moins passagèrement un moyen de ne pas se faire trop souffrir, surtout au début du changement. Il vaut mieux recourir au fructose, du moins si les « triglycérides » du sang sont normaux
Diminuer aussi les aliments raffinés : farine blanche et riz blanc. Préférer une farine bise pour la pâtisserie, le pain bis ou semi-complet ou le pain aux céréales, et le riz complet ou semi-complet.
Ne pas exagérer sur le lait : le lactose qu’il contient (50 grammes par litre) quand il est digéré, se décompose, à part égale, en galactose et glucose. Qu’en est-il des autres produits laitiers ? Les fromages ne contiennent plus de lactose mais la caséine, qu’ils comportent comme le lait, a été incriminée, sa digestion difficile aboutit à de grosses molécules protéiques dont certaines ressembleraient à des constituants des cellules de Langherans du pancréas (celles qui produisent l’insuline). Si un intestin fragile, comme celui du nouveau-né ou de la personne âgée, laisse passer dans la circulation générale quelques unes de ces grosses molécules, le système immunitaire va les détruire et peut s’en prendre alors aussi aux cellules du pancréas ; ce mécanisme n’explique pas tous les diabètes mais il a été mis en évidence dans certains diabètes de l’enfant. Par contre, dans les laits fermentés comme les yaourts, la caséine est prédigérée, il s’ensuit que ce sont les meilleurs produits laitiers.
Préférer les fruits les moins sucrés, qui de plus sont souvent ceux qui contiennent le plus de pectine, une « fibre » qui abaisse la glycémie : la pomme est excellente, préférable à la poire, les petits fruits plus ou moins acides préférables au raisin, les agrumes préférables aux bananes, les noix et noisettes préférables aux dattes …
Enfin manger toutes sortes de légumes, légumes frais ou légumes secs, sans exagérer sur les carottes, betteraves, petits pois et pommes de terre dont la digestion aboutit assez rapidement à du glucose. - L’un des aliments qui font monter le plus vite la glycémie est la purée de pommes de terre passée au mixer (ou la purée reconstituée à partir d’une poudre) car les grains d’amidons y sont déjà broyés. Dans les frites la chaleur élevée a également désorganisé cet amidon et le résultat est similaire.
AU TOTAL, L’ALIMENTATION, DANS LE CAS PRESENT, N’EST GUERE DIFFERENTE DE CELLE QUI EST CONSEILLEE A TOUTE PERSONNE SOUCIEUSE DE SA SANTE.
NE PAS OUBLIER QUE :
- SI L’ALIMENTATION EST IMPORTANTE, LE VIRAGE DIETETIQUE DOIT ETRE PRIS EN DOUCEUR, SANS SE STRESSER
- CES INDICATIONS CONCERNENT LES PERSONNES QUI ONT UNE GLYCEMIE TROP ELEVEE SANS QU’ELLES AIENT BESOIN D’INSULINE.

LE DIABETE EST UNE MALADIE DE CIVILISATION
Le stress, la sédentarité et le manque de sommeil imposés par le mode de vie et les conditions de travail sont impliqués dans l’extension récente et considérable de cette maladie.

La circulation veineuse rédigé en 2007

PREVENTION ET SOINS NON MEDICAMENTEUX DES TROUBLES DE LA CIRCULATION VEINEUSE VARICES ET HEMORROIDES

.."Dans les troubles de la circulation, l'autonomie est reine"...


Jambes lourdes, dont la peau est parfois violacée ou parsemée de varicosités (comme de gros fils rouges sous la peau), varices, hémorroïdes (qui ne sont que des varices mal placées), sont des troubles très fréquents, heureusement accessibles à quantité de petites recettes réalisables par soi-même.

D'OU VIENNENT CES TROUBLES ?
Ils viennent, en régle générale, de nombreux facteurs associés, chacun de ces facteurs étant plus ou moins important selon chaque cas particulier.

Certains de ces facteurs sont bien connus

UNE PREDISPOSITION HEREDITAIRE est admise, bien qu'encore aucun gène n'ait été décelé.

LES FACTEURS MECANIQUES sont nombreux et bien répertoriés:
- la force de gravité terrestre rend plus difficile la remontée du sang dans les veines des membres inférieurs des bipèdes que nous sommes
- la force d'inertie explique pourquoi les transports automobiles, surtout en ville, accroissent les risques, chaque coup de frein créant un à-coup qui force les veines
- les plicatures imposées aux grosses veines par certaines positions du corps, en particulier au niveau du pli de l'aine, peuvent entraîner une gène circulatoire considérable, réalisant un début de garrottage, c'est le cas en position assise sur une chaise, surtout si les genoux sont peu écartés, a fortiori si les jambes sont croisées l'une sur l'autre.
- les compressions permanentes par un gros abdomen, lors d'une grossesse, d'un fibrome ou d'une simple obésité gênent le retour veineux au niveau du bassin et des deux membres inférieurs;
- des surpressions passagères mais importantes surviennent lors d'efforts de défécation, même si l'on n'est pas véritablement constipé. La constipation est évidement un facteur très aggravant..


LE MODE DE VIE OCCIDENTAL implique souvent un habillement qui comprime les membres inférieurs et l'abdomen: souliers étroits, chaussettes ou bas serrés, collants, jeans ou pantalons moulants, slips serrés, ceintures de pantalon ou élastiques de jupes; l'effet très péjoratif d'un chauffage par le sol ou d'expositions prolongées au soleil est également bien connu.
D'autres facteurs sont moins connus.

L'ALIMENTATION agit d'abord par la constipation chronique qu'elle entraîne souvent: mais ce n'est pas tout; les erreurs alimentaires qui favorisent l'athérosclérose des artères (excès de graisses, surtout animales et saturées -solides a la température ambiante-, excès de sucre et de sel, trop faible consommation de légumes, de fruits et de céréales complètes), favorisent aussi la dégénérescence des parois des veines. Plus particulièrement, et a fortiori quand il s'agit de troubles hémorroïdaires, il faut incriminer l'excès de viandes et la consommation d'épices irritants (piments et poivre).

LE MANQUE D'EXERCICE PHYSIQUE et en particulier l'abandon de la marche comme moyen de transport principal vont dans le même sens.

LES STRESS mal gérés sont des ennemis bien connus de la santé, ils peuvent ici aussi jouer un rôle non négligeable, en particulier dans la survenue de complications telles que les phlébites et les ulcères.

LE TABAGISME, ennemi des artères, est aussi l'ennemi des veines.


AU DIABLE LA VARICE !
OU COMMENT PEUT-ON REMEDIER A CES TROUBLES ?

Que peut-on espérer ? Surtout si, "comme maman" et dès sa jeunesse, on a quelques varices visibles: il serait exceptionnel de les voir régresser, du moins on peut ne pas les voir progresser ni entraîner de complications, à condition de faire ce qu'il faut pour cela.

Les vrais remèdes ne sont pas médicamenteux: les spécialités pharmaceutiques existant actuellement sont peu efficaces (ceci dit en restant gentil).
Les plantes (marron d'Inde, hamamélis, mélilot, cyprès, vigne rouge, aubépine, millefeuille, chardon Marie) sont intéressantes,
l'homéopathie, l'aromatothérapie (qui utilise les essences de cyprès, de citron et d'ail), peuvent rendre service.
La chirurgie (stripping), les injections sclérosantes peuvent retirer de gros dégâts mais ne touchent pas au fond du problème. Cela donne un sursis mais pas une guérison, laissant la maladie évoluer ailleurs. Ces thérapies sont surtout utiles en situation d'urgence et passagèrement.
La contention par bas, collants ou bandages soulage indiscutablement mais au prix d'une gêne souvent mal supportée.
Les cures thermales à Bagnoles de l'Orne, Aix en Provence, Barbotan, La Léchère et Luxeuil sont un apport intéressant, surtout lorsque l'insuffisance veineuse altère la peau et s'accompagne d'œdème.

LES REMEDES DE FOND REJOIGNENT LA PREVENTION. -


EVITER

Eviter chaque fois que possible la station debout immobile prolongée. C'est la position la plus nocive.

Eviter la position assise prolongée sur une chaise ordinaire. Il y a mieux.

Eviter le plus possible les chaussures et vêtements serrés
Eviter les bains chauds prolongés.


PREFERER

Préférer les chaussures qui respectent la forme naturelle du pied et les vêtements amples;

Le vélo ou la marche: l'exercice des muscles des cuisses et des Jambes masse les veines et facilite beaucoup la circulation veineuse;

Une literie assez ferme (mais non dure), sur un lit très légèrement surélevé du côté où sont (habituellement!) les pieds: on peut aller jusqu'à 5 centimètres de surélévation sans risque de glisser vers l'oreiller!

Un siège tel que les tabourets obliques avec appuis, jambiers, conseillés pour le dos: sur ces sièges l'angle formé par les cuisses et le tronc s'ouvre au delà de l'angle droit et la plicature veineuse créée par la flexion des cuisses est ainsi en partie levée.


Préférer aussi la posture "en tailleur" (pour lire, discuter, coudre, éplucher les légumes); il est difficile, faute de s'y être habitué dés l'enfance, de s'asseoir réellement sur ses talons; on peut utiliser soit un petit coussin bien ferme posé sous les fesses soit un petit tabouret très bas (15 à 20 cms) au dessus incliné (d'environ 15 degrés), qui permet de glisser les pieds en dessous. Dans la position en tailleur, les cuisses sont en flexion mais les genoux sont très écartés et les veines principales, situées en dedans des cuisses, sont bien dégagées.

Préférer aussi les W.C. "à la turque" (avec des poignées ou des barres d'appui si l'on avance en âge): déféquer accroupi facilite l'ouverture du sphincter de l'anus et un effort éventuel respectera davantage les veines des membres inférieurs.


A G I R

Il y a des petits trucs banaux: glisser un tabouret sous les pieds lorsqu'on s'assoit sur un fauteuil, mettre les pieds sur le bord de la baignoire ou du bureau, laisser plus souvent sa voiture au garage ...
Agir en ce domaine c'est aussi évoluer, si ce n'est déjà fait, vers une alimentation meilleure pour la santé et donc davantage végétale, ce qui permettra souvent d'éviter la constipation; boire davantage que le français moyen, qui ne boit pas assez...d'eau !

C'est pratiquer les EXERCICES PHYSIQUES adéquats:

Postures inversées, par exemple: dos au sol, jambes levées contre le mur ou en poirier ou en pédalage, dix minutes le matin et le soir, et chaque fois que les jambes pèsent; une précaution: le "palier" intermédiaire avant de se relever, qui consiste à rester allongé sur le dos quelques instants avant de se redresser, ceci pour éviter les vertiges;

Nage ou marche dans l'eau fraîche, chaque fois que l'on peut;

Douche écossaise sur pieds, jambes et cuisses, le froid étant le plus froid possible sans devenir pénible, à alterner si l'on veut avec du tiède, et en terminant toujours par le froid;

"Contractions isométriques", chaque fois que l'on se trouve obligé de rester debout immobile: contracter quelques secondes puis décontracter, re-contracter, etc.,tous les muscles des membres inférieurs, en commençant par ceux des pieds et en remontant jusqu'au bassin, ce que l'on peut faire dans la plus grande immobilité apparente (cela réalise un massage des veines comme lorsque l'on marche);

Attendre d'en avoir envie pour aller à la selle; si nécessaire, boire de grands verres d'eau jusqu'à ce que l'envie survienne. Ne pas être pressé d'en finir avec ce besoin, qui n'a aucune véritable raison d'être une corvée ! En allant à la selle, penser d'abord à masser les intestins, soit à la main, dans un mouvement circulaire allant dans le sens des aiguilles d'une montre, on peut aussi, avec de la persévérance apprendre à contracter les différents segments des muscles abdominaux successivement de façon à aboutir à un mouvement circulaire identique au précédent, cela paraît impossible quand on ne l'a jamais fait mais plus on essaye plus cela devient facile : la danse du ventre est à la portée de tous. L'objectif est de pouvoir déféquer sans pousser, sans peiner !

Si l'on est porteur d'hémorroïdes, on peut éviter les douleurs et même faire régresser la maladie en effectuant, plus qu'une hygiène banale, une véritable hydrothérapie de l'anus. Pour cela, une douche locale fraîche assez vive est à pratiquer plusieurs fois par jour et au minimum après chaque selle, en poussant légèrement, ce qui déplie la muqueuse. Quand cette douche est impossible, la remplacer par un nettoyage minutieux, au gant de toilette, avec de nombreux rinçages. Faire toujours suivre ces soins d'un séchage soigneux, pour éviter les mycoses.


AVOIR DES VARICES, NE SERAIT-CE PAS AUSSI AVOIR DE LA VEINE ?

Quoiqu'il en soit, c'est une chance de mieux vivre, car cela nous (moi aussi j'en ai) pousse à mieux manger (et même mieux boire, avec modération: il y a dans le vin, rouge en particulier, des flavonoïdes, substances de la série vitaminique P, protectrices des vaisseaux).
Cela pousse à marcher, à nager, à s'habiller "libre"; et même à adopter des attitudes méditatives (des yogi méditent la tête en bas, beaucoup de sages orientaux méditent "en tailleur").
Voilà une chance d'aller "vers la sagesse" qui pourrait largement compenser le destin qui vous a fait peut-être naître d'une mère et d'un grand-père porteurs de varices !


Nota Bene.- Le traitement des paraphlébites, phlébites et ulcères variqueux, complications des troubles circulatoires évolués, est une autre histoire, que l'on vivrait beaucoup moins souvent si l'on s'occupait de soi avant. Dés que la phase aïgue est passée, ce qui est proposé ici redevient valable pour aider à une guérison rapide et éviter les rechutes. Il faut y ajouter d'éviter toute agression de la peau des jambes et ne pas négliger alors l'aide donnée par les cures thermales, tout en n'oubliant pas de réfléchir "à ce qui a bien pu m'ulcérer ?"

Mise au point réalisée pour Santé pour tous par Luc Jaisson, docteur en médecine, diplômé d'hygiène et de médecine préventive.